فرم آپلود مدارک پزشکی بیمار

عنوان*

نام*

نام خانوادگی*

سن*

کدملی*

تلفن ثابت *

تلفن همراه *

آدرس

ایمیل *

پزشک مورد نظر*

بیمار قبلی پزشک هستم؟ *

علت مراجعه را به صورت مختصر ثبت کنید *

این فرم توسط خود بیمار پر شده است؟ *

مشخصات پر کننده فرم

نام*

نام خانوادگی*

نسبت با بیمار*

خلاصه وضعیت و شرح حال*

لطفا در این قسمت، خلاصه ای از سوابق پزشکی خود همراه با وضعیت عمومی،سیر علائم فعلی خود را بنویسید

آپلود مدرک اول

نوع مدرک*

تاریخ*

فایل مورد نظر خود برای آپلود را انتخاب کنید

آپلود مدرک دوم

نوع مدرک*

تاریخ*

فایل مورد نظر خود برای آپلود را انتخاب کنید

آپلود مدرک سوم

نوع مدرک*

تاریخ*

فایل مورد نظر خود برای آپلود را انتخاب کنید

آپلود مدرک چهارم

نوع مدرک*

تاریخ*

فایل مورد نظر خود برای آپلود را انتخاب کنید

اطلاعات مورد تایید من است

کد اشتباه وارد شده است