فرم گزارش دهي خطاهاي درماني

* نام و نام خانوادگي بيمار

نام و نام خانوادگی را وارد کنید

* سن

سن خود را وارد کنید

*ش پ

شماره پرونده را وارد کنید

جنسیت

مرد

زن

* تاریخ بستری

تاریخ بستری را وارد کنید

* تاریخ حادثه

تاریخ حادثه را وارد کنید

* ساعت حادثه

ساعت حادثه را وارد کنید

* محل وقوع حادثه

محل وقوع حادثه را وارد کنید

آيا خطا منجر به آسيب به بيمار شده است ؟

مرد

زن

تا آستانه وقوع پيش رفته، اما خطا اتفاق نيافتاده است) Near Miss )

آسيب به تجهيزات

خطاي دارويي

داروی اشتباه

دوز دارويي اشتباه

روش تجويز اشتباه

عدم رعايت احتياطات دارويي

بيمار اشتباه

فراموش نمودن دارو

زمان اشتباه

خطا در نسخه نويسي )ناخوانا بودن، عدم دقت به سوابق بیمار(

خطا در نسخه خواني و نسخه پيچي صحيح دارو

خطاي جراحي

جا ماندن وسيله جر احي در بدن بيمار

محل جر احي اشتباه

عضو اشتباه

روش اشتباه

سو ختگي با کوتر

بيمار اشتباه

عوارض حين و بعد از بيهوشي

خطاي پاراکلينيکي)آزمايشگاه(

عدم ثبت آزمايشات درخواستي

تاخير در انجام آزمايش

گرفتن نمونه از محل يا فرد اشتباه

عدم/تاخير در دريافت نتيجه آزمايش

جواب اشتباه / مفقود شدن نتيجه آزمايش

خطای مربوط به عدم آماده سازی صحيح بيمار و آموزش به بيمار

عدم اطلاع رساني نتايج بحراني در اسرع وقت

خطاي پاراکلينيکي)فيزيوتراپي(

عدم ارتباط مناسب با بيمار و همراهان

استفاده از تکنيک نامناسب

عدم بکارگيری وسايل حفاظتي و حفظ حريم خصوصي مناسب برای بيمار در حين انجام کار

خطای مربوط به عدم آماده سازی صحيح بيمار

خطاي مادر و نوزاد

مرگ مادر باردار

تحويل اشتباه نو زاد

مرگ نامنتظره نوزاد

خطای حين زايمان طبيعي متوجه مادر

خطای حين زايمان متوجه نوزاد

خطاي مراقبتي

خطاي پاراکلينيکي)راديولوژي(

ناقص بودن درخواست راديوگرافي يا اسکن

نبودن پرستار يا کمک بهيار در انتقال بيمار

انجام راديوگرافي يا اسکن از محل اشتباه

تاخير در انجام راديوگرافي

اشتباه در نتيجه راديوگرافي، اسکن،سونوگرافي

عدم شيلد گذاری مناسب جهت بيماران

خطای مربوط به عدم آماده سازی صحيح بيمار و آموزش به بيمار

خطاي تجهيزاتي

استفاده از تجهيزات و وسايل اشتباه برای بيمار

بروز عارضه در اثر خرابي يا استفاده نادرست از دستگاه و تجهيزات

سوختگي ناشي از هر منبع حين مراقبت درماني

عدم کنترل منظم وسيله توسط واحد تجهيزات پزشکي)كالیبره نبودن(

* ساير موارد :

ساير موارد

* لطفا حادثه يا رخداد را شر ح دهيد :

لطفا حادثه يا رخداد را شر ح دهيد

* لطفا هر گو نه پيشنهاد جهت پيشگيری از و قو ع اين اتفاق را مکتوب نماييد تا در کميته ايمني بيمار مطرح گردد:

فرم گزارش دهي خطاهاي درماني

کارکرد پزشکان و فیش حقوقی پرسنل